Fysiotherapie in de eerstelijn na COVID-19

Fysiotherapie na COVID-19


Patienten herstellende van COVID-19 kunnen na de herstelfase of opname zonder Intensive Care gezien worden in de eerstelijnsfysiotherapie praktijk. Voor de meeste patiënten is er een indicatie voor behandeling aan huis i.v.m. de zeer lage belastbaarheid.  
Voor COVID-19 patiënten die alleen thuis zijn behandeld, maar die revalidatie behandeling nodig lijken te hebben wordt aanbevolen om (vermoedelijk) besmettelijke patiënten alleen lichamelijke activiteit met lage intensiteit te doen tijdens de eerste 6-8 weken in thuisomgeving.


Fysiotherapeutisch behandelprogramma
Bij de intake worden behandeldoelen opgesteld in overleg met de revalidant. Vanwege de grote verscheidenheid aan mogelijke gevolgen vergt dit een individuele aanpak.

Fysiotherapeutische behandeldoelen

  • Verbeteren VO2max
  • Mobiliteit vergroten: zelfstandige transfers, zelfstandig lopen, traplopen
  • Voorkomen functieverlies: contracturen, pulmonale complicaties en decubitus
  • Ademhalingskracht en adequate en veilige hoesttechnieken
  • ADL zelfstandigheid
  • Verbeteren arm/handfunctie
  • Inzicht krijgen/coping vanwege verminderde energie
  • Inzicht krijgen in compensatie strategieën

 

Behandeldoelen in samenwerking met andere disciplines

  • Stabiele stemming (signaleren/behandelen depressie, angst en PTSS    )
  • Gezonde voedingstoestand
  • Veilig slikken
  • Revalidant en partner hebben inzicht in de gevolgen van de langdurige IC opname
  • Partner begeleiding; eventuele psychische klachten en overbelasting tijdig signaleren.

 
Basis van het programma
Onderstaand overzicht vormt de basis van het (PICS) revalidatieprogramma na COVID-19. Het betreft fysiotherapie en sport en dient gedurende het traject op individueel niveau te worden aangepast naar een programma op maat.

Indien er sprake is van pulmonale problematiek, dan is het advies 3-5x/week fysiotherapie tevens gericht op:
- Het bevorderen van de ventilatie
- Hoesttechnieken oefenen 
- Inspiratoire en expiratoire ademspierkracht vergroten.

 

Inspiratoire ademspiertraining
Voor de IC-populatie na ontslag uit het ziekenhuis bestaan nog geen richtlijnen. Een aanbeveling is het toepassen van inspiratoire ademspiertraining (IMT). Patiënten met PICS klagen vaak over ademtekort, met name bij inspanning. Hiervoor kan IMT een zinvolle behandeling zijn bij dyspnoe en een PImax lager dan 70%. Er zijn aanbevelingen voor trainen op hoge frequentie en intensiteit (HIIT), bijvoorbeeld 50% van PImax maar  Er wordt aangeraden gebruik te maken van bestaande richtlijnen voor cardiorespiratoire patiënt populaties.15


Indien er geen sprake is van pulmonale problematiek, dan is het advies 1-2x/week fysiotherapie gericht op:
- Verbeteren algehele VO2max/fitheid. Hierbij wordt intensiteit en frequentie afgestemd a.d.h.v. mogelijkheden, inspanningsmogelijkheid van revalidant.
- Indien er geen sprake is van belangrijke pulmonale component, kan er extra getraind worden op fitheid.


Duurbelasting
Er wordt aanbevolen om de eerste duurbelasting op een lage intensiteit uit te voeren. Hierbij moet het voor de patiënt eerst mogelijk zijn om 10-20 minuten achter elkaar te kunnen fietsen alvorens de intensiteit te verhogen of over te stappen naar intervaltraining. Ook in latere fases van de training verdient het de aanbeveling om bijvoorbeeld 1x per week een rustige duurtraining te blijven doen. Wanneer er een goede basis van een duurconditie aanwezig is, kan intervaltraining worden overwogen. En wanneer duurbelasting niet mogelijk is, kan als alternatief worden gedacht aan meer accent op kracht (spieruithoudingsvermogen) of eventueel intervalbelasting.
 
Intervalbelasting
Intervaltraining kan een aanvulling zijn op duurtraining. In een enkel geval kan het zelfs bij de start van het revalidatieprogramma de voorkeur genieten boven duurtraining. Denk in deze uitzonderlijke gevallen bijvoorbeeld aan ernstig pulmonaal of cardiaal beperkte patiënten. Als voorwaarde voor intervaltraining wordt aangehouden dat een patiënt minimaal 10- 15 minuten een duuractiviteit moet kunnen uitvoeren alvorens over te gaan op zwaardere trainingsvormen zoals een intensieve duurtraining en intervaltraining. Bij intervaltraining is er sprake van een afwisseling van twee inspanningsniveaus. Op het lage inspanningsniveau moet de patiënt relatief kunnen uitrusten van het hoge niveau. 
 
Perifere spierbelasting
Krachttraining kan in 3 vormen worden onderscheiden.
Ten eerste de traditionele vorm waarbij spiergroep per spiergroep lokaal wordt getraind.
De tweede vorm gaat meer uit van het trainen van spierketens. De spier wordt getraind in de keten van spieren gelijk aan de specifieke activiteit of beweging. Hierbij wordt bijvoorbeeld ook gekeken naar open en gesloten ketens. De benen meestal in gesloten keten, de armen in open keten.
De derde vorm gaat nog een stapje verder. Training vindt plaats binnen de gevraagde functie en situatie.
Over hoe de meest optimale krachttraining eruit moet zien bij PICS patiënten bestaat op basis van wetenschappelijk bewijs geen consensus. Vanuit de aanbevelingen wordt o.a. functionele training geadviseerd. Er wordt niet beschreven wat hieronder valt. Functionele training wordt in de literatuur omschreven als een trainingsvorm waarbij bewegingen, oefeningen, gelinkt worden aan bewegingen uit het dagelijkse leven of uit de sport die je beoefent. Functionele krachttraining lijkt daarmee te verwijzen naar de tweede en derde vorm.

  • Kies een vorm die het dichtst bij de bedoelde activiteit ligt;       
  • Trainingsfrequentie voor krachttraining is 2 keer per week;
  • Armen worden in ADL met name gebruikt in open ketens, dus ook training in open keten. Terwijl voor benen meer het principe geldt van gesloten keten;
  • In aanvang kan gekozen worden voor 50% (1-RM), wellicht met een opbouw van 2 weken met 30-40% (1 RM). Het gaat bij aanvang met name om de coördinatie, de neurale aansturing, de veiligheid van training en het wennen aan de belasting op de gewrichten;
  • In het algemeen wordt een opbouw aanbevolen tot 70-80% (1RM), 2-3 sets met 10-12 herhalingen;
  • Er bestaat bij gezonde personen ook bewijs van effectiviteit voor 1 set, met lagere intensiteit, gecombineerd met een aantal herhalingen tot uitputting. Dit zou mogelijk gebruikt kunnen worden indien je de patiënt niet wilt blootstellen aan de belasting van een 1-RM test;
  • Monitoring vindt plaats ten aanzien van het optreden van gewrichtspijn tijdens de oefening en spierpijn na de oefening.


Circuit
Bij circuitrevalidatie wordt een full body schema doorlopen, waarbij meerdere oefeningen voor het hele lichaam achter elkaar worden uitgevoerd. De rust tussen de oefeningen bestaat uit het lopen naar de volgende oefening. Circuittraining heeft dus als doel om de kracht en het uithoudingsvermogen te vergroten. Voor het verhogen van je (maximale) kracht is het beter om meer rust te nemen tussen de sets. Voor beginners is circuittraining een prima middel om spiermassa mee op te bouwen.
Bij de meeste vormen van circuitrevalidatie worden eerst de grote spiergroepen getraind en dan pas de kleinere spiergroepen. Vaak bestaat een circuittraining uit negen tot twaalf verschillende oefeningen. Deze kunnen meerdere keren herhaald worden. Per oefening worden meestal tussen de acht en de twintig herhalingen uitgevoerd op een inspanning van 40 tot 60 procent van je maximale kracht. Circuittraining is prima geschikt in groepsverband.

Samenvatting van conclusies
Er is nog heel weinig bekend over de (opbouw van) training bij patiënten met een Coronabesmetting (evt icm PICS). In het algemeen worden de normale fysiologische adaptaties gezien, en zijn de normale trainingswetten van toepassing. Hierbij opgemerkt dat het startniveau wel lager is en aandacht behoeft. Duurtraining op hoge intensiteit kan worden gebruikt bij patiënten die deze intensiteit kunnen verdragen of worden aangeboden in de vorm van intervaltraining om maximale effecten op de aerobe en anaerobe capaciteit te verkrijgen; Aangepaste Borgscores voor kortademigheid en vermoeidheid kunnen worden gebruikt om de trainingsintensiteit aan te passen; Frequentie van de training is afhankelijk van de individuele wensen en situatie van de patiënt. Ten aanzien van onderhoud van trainingseffecten wordt 1 liefst 2 trainingen aangegeven. Beter worden zou dan 2 tot 5 trainingen per week zijn. Voor weerstandstrainingen wordt 2 tot maximaal 3 keer per week aangegeven; Volgorde van opbouw is als eerste revalidatiefrequentie, tweede duur en derde intensiteit optimaliseren.


Patiënten herstellende van COVID-19 moeten uiteindelijk onafhankelijk van hun fysiotherapeut hun fitheid kunnen waarborgen. Het ontwikkelen van een actieve leefstijl is hierbij een belangrijke aspect.